【訪問看護重要事項説明書】

１． 訪問看護ステーションの概要
事業所名 合同会社　サンク
訪問看護ステーション　サンク
所在地 高松市六条町1407-5ポルティエ102号
介護保険指定番号 3760191266
サービス内容 訪問看護 介護予防訪問看護
地域 高松市 さぬき市　三木町

２. 運営方針
ステーションの看護師等は、対象者の心身の特性を踏まえ全身的な日常生活活動の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視し、在宅療養が継続出来るよう支援する。事業の実施にあたっては、関係行政機関及び地域の保健・医療・福祉サービス機関との綿密な連携を図り、総合的なサ－ビスの提供に努めるものとする。

３. 職員の職種、員数及び職務の内容
ステーションに勤務する職種、員数及び職務の内容は次のとおりとする。

（１） 管理者（1 名、常勤・訪問看護職と兼務）

管理者は、ステーションの従業員の管理及び事業の利用の申し込みにかかる調整、業務の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行う。

（２） 訪問看護員（常勤換算で2.5 名以上）

看護師は主治医の指示書と居宅（介護予防）サービス計画書（以下「ケアプラン」という。）に沿って訪問看護計画書及び（介護予防）訪問看護報告書（以下「訪問看護報告書」という。）を作成し、事業の提供にあたる。

４． 事業目的
ご利用者様の尊厳を守り、その人らしくすごせるように個々に応じた看護サービスを提供したします。

５． 営業時間
営業日 月曜日 ～ 日曜日 （年末年始は休業）

※ ただし、１２月２９日～１月３日を除く

営業時間 ８時３０分 ～ １７時３０分

※緊急時に関しては２４時間連絡体制

６． サービス内容
・病状及び障害の観察、管理

・清拭・洗髪等による清潔の保持並びに食事及び排泄等の日常生活の世話

・褥瘡の予防・処置

・胃瘻、経管栄養、尿管カテーテル、中心静脈栄養等の管理

・リハビリテーション

・家族への療養生活及び介護方法の指導

・その他医師の指示による医療処置

・ターミナルケア

７． 利用料金
・介護保険 高松市 ７級地

地域区分１単位当たりの単価（１単位＝１０．21円） （単位:円）

項目	備考		単位	１割	２割	３割
基本料金 (要支援者)	(1)所要時間２０分未満		303	309	619	928
	(2)３０分未満		451	461	921	1382
	(3)３０分〜１時間未満		794	811	1612	2423
	(4)１時間〜１時間３０分未満		1090	1103	2226	3339
(要介護者)	(1)所要時間２０分未満		314	321	641	962
	(2)３０分未満		471	481	962	1443
	(3)３０分〜１時間未満		823	840	1680	2521
	(4)１時間〜１時間30分未満		1128	1152	2303	3455
緊急時訪問看護加算(Ⅱ)			574	586	1172	1758
ターミナルケア加算			2500	2042	4084	6126
初回加算(Ⅰ)			350	357	714	1071
初回加算(Ⅱ)			300	306	613	918
複数名訪問看護加算(Ⅰ)	看護師２名	３０分未満	254	259	518	778
		３０分以上	402	410	820	1232
	看護師１名、 看護補助者１名	３０分未満	201	205	410	616
		３０分以上	317	324	648	971
退院時共同指導加算			600	612	1225	1837
夜間・早朝・深夜訪問看護加算 １月以内の２回目以降	夜間18:00〜22:00			単位数の25%
	早朝6:00〜8:00
	深夜22:00〜6:00			単位数の50%

＊准看護師による訪問の場合は上記の9割となります。

【加算条件内容説明】

・緊急時訪問看護加算

２４時間いつでも看護師への電話連絡が可能で、必要時には休日や時間外であっても緊急訪問します。計画外の緊急訪問を行った場合は、所要時間に応じた所定単位を算定します。(Ⅰ)は常時対応できる体制のほか、緊急時訪問した翌日の勤務間隔の確保、(Ⅱ)は常時対応できる体制が要件です。一月のうち２回目以降に、早朝、夜間、深夜に訪問看護を行った場合、夜間・早朝加算又は深夜加算を算定します。

・初回加算（Ⅰ）

新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、病院等から退院した日に訪問看護を提供した場合。

・初回加算（Ⅱ）

新規に訪問看護計画を作成した利用者に対して、病院から退院した日の翌日以降に初回の訪問看護を提供した場合。

・ターミナルケア加算

ご自宅で終末期を過ごしたい方の意思を尊重して、安心して過ごせるように24 時間連絡できる体制を確保し必要に応じて訪問できる体制を整備し 14 日以内に2 日以上ターミナルケアを行っていること。

・複数名訪問看護加算

• 厚生労働大臣が定める疾病等の者、②特別管理加算の対象者、③特別訪問看護指示書による訪問看護を受けている者、④暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者、⑤1人での看護が困難である場合、⑥その他状況判断で①〜⑤に準ずると認められる者。

・退院時共同指導加算 ８００単位

病院等より退院時後の生活を、訪問看護ステーションの看護師と病院等の職員が共同で指導し、文章にて提供する。

がん末期等の必要とする場合は 2 回

・退院時支援指導加算 ６００単位

※ 退院または退所につき 1 回。特別な管理を必要とする場合は 2 回。

 

• 医療保険

（単位:円）

サービス内容	備考		１割	３割
訪問看護基本療養費(Ⅰ)	イ　看護師	週３日目まで	555	1665
		週４日目以降	655	1965
	ロ　准看護師	週３日目まで	505	1515
		週４日目以降	605	1815
訪問看護基本療養費(Ⅲ)	入院中の外泊		850	2550
訪問看護管理療養費	月の初日訪問時		767	2301
	月の２日目以降		250	750
緊急訪問看護加算	イ		265	795
	ロ		200	600
２４時間対応体制加算	イ		680	2040
	ロ		652	1956
ターミナルケア療養費			2500	7500
訪問看護情報提供療養費			150	450
複数名訪問看護加算	看護師２名		450	1350
	看護師１名、准看護師１名		380	1140
	看護師１名、看護補助者１名 週1回		300	900
在宅患者連携指導加算			300	900
訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ			78	234
在宅患者緊急時カンファレンス加算			200	600
夜間・早朝・深夜訪問看護加算	夜間18:00〜22:00		210	630
	深夜22:00〜6:00		420	1260
	早朝6:00〜8:00		210	630
退院支援指導加算			600又は840(長時間)	1800又は2520
退院時共同指導加算			800	2400
訪問看護医療DX情報活用加算			5	15

 

※ 料金表に記載されていない加算金額も一部あります。該当される疾患、状態の方に随時ご説明させていただき、算定させていただく場合があります。予めご了承下さい。

※ 高額所得者は 3 割負担となり、福祉医療受給者証、原爆手帳をお持ちの方、生活保護世帯の方等、公費負担医療制度によりお支払が不要な場合もあります。

サービスご利用の前にお持ちになっている保険証、手帳をご提示下さい。

 

・精神科訪問看護(医療保険)

サービス内容	備考		１割	３割
精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)	週３日目まで		555	1665
	週４日目以降		655	1965
精神科訪問看護基本療養費(Ⅳ)	入院中の外泊		850	2550
訪問看護管理療養費	月の初日訪問時		767	2301
	月の２日目以降		250	750
精神科緊急訪問看護加算			265	795
複数名精神科訪問看護加算	看護師２名イ	１日１回	450	1350
		１日２回	900	2700
		１日３回	1450	3350
	看護師と准看護師ロ	１日１回	380	1140
		１日２回	760	2280
		１日３回	1240	3720
	看護師１名、看護補助者又は精神保健福祉士等１名 週1回	2人まで	300	900
		３人以上	270	810
精神科重症患者支援管理連携加算	イ		840	2520
	ロ		580	1740
夜間・早朝・深夜訪問看護加算	夜間18:00〜22:00		210	630
	深夜22:00〜6:00		420	1260
	早朝6:00〜8:00		210	630
精神科複数回訪問加算	２回／日	２人まで	450	1350
		３人以上	400	1200
	３回以上	２人まで	800	2400
		３人以上	720	2160

【加算条件内容説明】

・精神科重症患者支援管理連携加算

精神科の保険医療機関が算定する精神科在宅患者支援管理料２に係る連携加算で精神科重症患者支援管理連携加算イは週２回の訪問看護を必要とする場合で、精神科重症患者支援管理連携加算ロは月２回の訪問看護を必要とする場合です。

・精神科在宅患者支援管理料

重度の精神疾患により通院が困難な患者に対して、保健医療機関の医師等が訪問診療を行った場合に算定できる診療報酬です。平成30年4月の改訂で､精神科重症患者早期集中支援加算料にかわり新設されました｡精神科在宅患者支援管理料には３つの算定要件があり、２は在宅で療養を行っている通院が困難な患者に対して、保険医療機関の精神科の医師等が別の訪問看護ステーションの保健師、看護師、准看護師または作業療法士と連携し、 患者または家族等の同意を得て、計画的な医学管理の下に、定期的な訪問診療を行っている場合に、単一建物診療患者の人数に従い、初回算定日の属する月を含めて6カ月を限度として、月1回に限り算定することができます。

 

保険外サービス 利用確認票

保険外サービスは、全額自己負担となります （単位：円）

項目	備考	金額
交通費	重要事項説明書に定める事業実施地域外への訪問	100/1km毎
保険外の訪問	介護保険:限度額以上の訪問 医療保険:通常３回/週の利用者が４回目以上を希望する場合	3000/３０分毎
	早朝6:00〜8:00 夜間18:00〜22:00	25%増
	深夜22:00〜6:00	50%増
エンゼルケア		10000
日常生活用品	日常生活上必要な物品をステーションが準備した場合	実費
受診付添		2000/１時間

 

※料金表に記載されていない内容につきましては、発生の都度ご利用者やご家族と協議を行い、請求させていただきます。

８． 支払い方法

請求方法は月末〆、翌月１５日までに請求書をお渡しします。

支払い方法はサービスを利用した月の翌月末日の口座振替、振り込み又は現金払いとなります。

口座振替の場合、口座振替依頼書にて登録していただいた指定口座よりサービス利用月の翌月末日に利用料を自動振替いたします。

振り込みの場合、サービス利用月の翌月末日までに下記口座にお振込みください。又、振り込みの名義は利用者様本人のフルネームでお願いします。

銀行名：香川銀行　支店名：今里支店　口座番号：(普)３６３４６３４　合同会社サンク

現金払いの場合、サービス利用月の翌月末日までに訪問時等にお支払いください。

領収書については、利用者負担金のお支払いを受けた後、お渡しいたします。

＊前述の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、居宅サービス計画に定められた目安の時間を基準とします。

９．交通費

実施地域を越えて行う場合の交通費は実費とする。100円/1km毎

交通費（         円）×訪問回数

１０．サービスのキャンセル

利用者の都合でサービスを中止する場合は、サービス利用の前日までにご連絡下さい。

前日までに連絡があった場合:キャンセル料不要。

当日訪問までの連絡:2000円を請求いたします。

訪問するまで連絡がない場合:1提供あたりの料金の100%を請求いたします。

１１．苦情申し立て窓口

※ 利用者、家族からの苦情を受付します。

受付 平日 ９時から１７時

・香川県国民健康保険団体連合会 介護保険室

電話番号 ０８７（８２２）７４３５

・高松市役所 介護保険課

電話番号 ０８７（８３９）２３２６

・利用者相談窓口 訪問看護ステーション　サンク

電話番号 090(8434)0135

管理者　橋本拓実

１２．高齢者虐待に関する相談窓口

※ 利用者 家族からの相談を受付します。

受付 平日 ９時から１７時

・高松市保健センター

電話番号 ０８７（８３９）３８０１

・香川県精神保健福祉センター

電話番号 ０８７（８０４）５５６５

・利用者相談窓口 合同会社　サンク

訪問看護ステーション　サンク

電話番号 090(8434)0135

管理者　橋本拓実

１３．緊急時の対応

サービスの提供中に容態の変化等があった場合、その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行うなどの必要な措置を講じます。

１４．虐待に関する事項

ステーションは、利用者の人権の擁護・虐待等防止のため次の措置を講じるものとする。

（１）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施

（２）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備

（３）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。

（４）虐待防止のための指針の整備

（５）その他虐待防止のための措置

（６）虐待防止のための措置を適切に実施するための担当者の設置

※ ステーションはサービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、合同会社サンクへ報告し、これを市町村に通報するものとする。

１５．身体拘束等の原則禁止

ステーションは、サービス提供にあたっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という。）を行わない。

ステーションは、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、本人又は家族に対し、身体拘束の内容、理由、期間等について説明し同意を得た上で、その態様及び時間、その際の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由など必要な事項を記載することとする。

１６．業務継続計画の策定等

ステーションは、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する訪問看護の提供を継続するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。

ステーションは、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。

ステーションは、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。

１７.事故発生時の対応

訪問看護の提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族等、市町村に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１８. その他

暴風警報や風雪警報など天候がきわめて不良の場合は、ご連絡したうえで、訪問を見合わせまたは振替える場合があります。

虐待防止のための指針、感染症及び蔓延の防止の指針、暴力ハラスメントの指針の各概要については、利用者の要望があれば閲覧することができます。

 

 

 

 

（乙） 当事業者は、甲１に対する訪問看護サービスの提供開始にあたり、

□甲１

□甲２

対してサービス内容説明書及び訪問看護重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。

（乙）訪問看護ステーション

事務所所在地 高松市六条町1407-5ポルティエ102号

名称 合同会社　サンク

訪問看護ステーション　サンク　　　印

説明者氏名                   印

（甲） 私は、サービス内容説明書及び訪問看護重要事項説明書に基づいて、乙からサービス内容及び重要事項の説明を受けました。

（甲１）利用者

住所

氏名　　                       印

（甲２）利用者の家族

住所

氏名　　                      続柄　　　    印